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ANNEXES : TRANSMISSION ET ACCÈS AUX INFORMATIONS DE SANTÉ

Transmission et accès aux informations de santé :

Date hospitalisation : ……/……/…….. Unité :
Je soussigné(e) M. Mme .................................................. refuse la transmission d’informations médicales à :

Des professionnels de santé : Oui ❏ Non ❏
Si Oui : Nom .................................Prénom .............................................Qualité .................................................

Des proches : Oui ❏ Non ❏
Si Oui : Nom .................................Prénom .............................................Qualité .................................................

Des ayants droits en cas de décès : Oui ❏ Non ❏
Si Oui : Nom .................................Prénom .............................................Qualité .................................................

Pour les mineurs : refus de transmission d’informations médicales à l’autorité parentale :
Oui ❏ Non ❏

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Conditions d’utilisation des données à caractère personnel

(*) Loi N° 78-17 du 06 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.
Le Centre Hospitalier de Montauban dispose d’un système d’information informatisé destiné à faciliter la gestion des dossiers
des patients et à réaliser, le cas échéant, des travaux statistiques.
Les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation, feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre
part, d’un enregistrement informatique. Ces informations permettront, entre professionnels de santé participant à la prise en
charge, l’échange électronique sécurisé des données de santé nécessaires à la continuité des soins ou à la détermination de
la meilleure prise en charge possible.
Un service de messagerie sécurisée permet d’échanger entre professionnels de santé dont l’identité est certifiée (intra et hors
établissement).
Ces données de santé sont réservées à l’équipe médicale et non médicale qui vous suit, les données administratives relèvent
du Bureau des Admissions.
Conformément aux dispositions de la loi « Informatique et Liberté » (*), vous pouvez obtenir la communication de vos données,
en vous adressant, par courrier, au directeur du Centre Hospitalier.