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ANNEXES : DÉSIGNATION D’UNE PERSONNE DE CONFIANCE

Art. L1111-6 modifiée par la loi n° 2016-87 du 02 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes
en fin de vie (art.9)

Pendant votre séjour, il vous est possible de désigner une personne, librement choisie par VOUS dans votre entourage et en qui
vous avez toute confiance, pour vous accompagner tout au long des soins et des décisions à prendre. Cette personne, que l’hôpital
considèrera comme votre « PERSONNE DE CONFIANCE », pourra, si vous en faites la demande, assister aux entretiens médicaux
et vous aider à formuler vos souhaits.
Votre état de santé ne vous permettra peut-être pas toujours, pendant la durée de votre hospitalisation, de faire connaître aux
personnes qui vous soignent votre avis ou les décisions que vous souhaitez prendre pour vos soins :
Si vous ne pouvez les exprimer, votre « PERSONNE DE CONFIANCE » sera consultée par l’équipe hospitalière.
Avant toute intervention ou investigation importante, les précisions ainsi recueillies pourront guider les médecins dans les choix
thérapeutiques.
Vous pouvez, également, lui avoir transmis vos « Directives anticipées ».
La désignation d’une « personne de confiance » :
• n’est pas une obligation
• doit être une décision bien réfléchie, sans précipitation
• se fait par écrit, par exemple à l’aide de ce formulaire
• peut être annulée à tout moment (par écrit de préférence)
• peut être remplacée ultérieurement par la désignation d’une autre personne
• est valable pour la durée de l’hospitalisation et pour plus longtemps si vous le souhaitez
• La personne de confiance doit donner son accord en signant ce document.
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Identification du patient :
Nom de naissance : ..........................................................................................................................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................................................................................................................................
Sexe : ....................................................................................................................................................................................................................................
Date d’hospitalisation : ....................................................................................................................................................................................................
Unité d’hospitalisation : ...................................................................................................................................................................................................
❏ Désigne : .........................................................................................................................................................................................................................
N° de tél : ................................................................................................................................................................................
❏ Ne souhaite pas désigner
❏ Est dans l’impossibilité de désigner

Date : Signature :

Signature de la personne de confiance :

Art. L1111-6 du code de la santé publique : « Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être
un parent, un proche ou le médecin traitant et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté
et de recevoir l’information nécessaire à cette fin. Elle rend compte de la volonté de la personne. Son témoignage prévaut sur
tout autre témoignage. Cette désignation est faite par écrit et cosignée par la personne désignée. Elle est révisable et révocable
à tout moment. Si le patient le souhaite, la personne de confiance l’accompagne dans ses démarches et assiste aux entretiens
médicaux afin de l’aider dans ses décisions.
Lors de toute hospitalisation dans un établissement de santé, il est proposé au patient de désigner une personne de confiance
dans les conditions prévues au présent article. Cette désignation est valable pour la durée de l’hospitalisation, à moins que le
patient n’en dispose autrement... Lorsqu’une personne fait l’objet d’une mesure de tutelle, au sens du chapitre II du titre XI du
livre Ier du code civil, elle peut désigner une personne de confiance avec l’autorisation du juge ou du conseil de famille s’il a été
constitué. Dans l’hypothèse où la personne de confiance a été désignée antérieurement à la mesure de tutelle, le conseil de famille,
le cas échéant, ou le juge peut confirmer la désignation de cette personne ou la révoquer.»