Page 12 - CPAM NICE 06 - 2016
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10 La Caisse Primaire
d’Assurance Maladie
La lutte contre la fraude Les actions entreprises en 2015 en région PACA
Dans un contexte économique difficile où le rôle
Frauder c’est porter atteinte à la solidarité social de l’Assurance Maladie est très fortement
nationale. C’est pourquoi l’Etat et la Sécurité sollicité, nous nous devons de garantir à tous
sociale intensifient leurs actions et renforcent les l’accès à des soins de qualité tout en veillant à
sanctions encourues par les fraudeurs. la bonne utilisation des ressources allouées au
financement de notre système de santé.
Depuis plusieurs années, la lutte contre les Cela implique notamment de faire évoluer les
fraudes, les fautes et les abus s’est intensifiée et comportements autour de la prévention et des
professionnalisée au sein de l’Assurance Maladie dépistages ou encore du recours aux médicaments
avec un même objectif affiché : faire cesser les génériques, mais également de sanctionner les
activités illicites, et le cas échéant sanctionner comportements frauduleux détectés.
sévèrement leurs auteurs. Les moyens de l’Assurance Maladie pour détecter
les fraudes :
Dans les Alpes Maritimes, les comportements - Une exploitation systématique des signalements ;
abusifs et frauduleux font l’objet d’interventions - Une exploitation systématique des statistiques
efficaces et appropriées. En effet, l’intensification issues des bases de données informatiques ;
des plans de contrôle menés par la Caisse Primaire - Des partenariats avec l’ensemble des organismes
a permis sur l’année 2015, de répertorier 146 cas de protection sociale (Pôle Emploi, CAF, CARSAT,
de fraudes suivis d’actions dont : URSSAF, RSI, MSA...) et d’autres instances
- 46 saisines du Parquet, de service public comme le Trésor Public, la
- 10 saisines ordinales, Préfecture, la Gendarmerie et la Police nationale ;
- 41 sanctions financières, - De nouveaux outils destinés à faciliter encore ses
pour un montant de préjudice évalué investigations : un répertoire national des données
à 2 101 732 euros. de protection sociale, un outil de contrôle du
statut des résidents...
Aujourd’hui, la lutte contre la fraude et les
abus constitue un des objectifs prioritaires de Des contrôles sont réalisés de manière ciblée ou
l’Assurance Maladie, pour le bénéfice de tous et aléatoire. Ils portent sur l’ensemble des prestations
la sauvegarde de notre système de protection servies par l’Assurance Maladie et sur tous les
sociale. acteurs du système (assurés, professionnels de
santé, établissements et employeurs).
A noter : L’ensemble des démarches menées par
l’Assurance Maladie est réalisé dans le respect
du code de déontologie et du secret médical. Une
charte formalise les engagements liés à l’activité
des professionnels de santé. Toutes les situations
ou activités atypiques détectées font l’objet d’une
analyse plus poussée.
La lutte contre les fraudes : c’est plus que jamais
l’affaire de tous !
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